近日，国家卫生健康委等六部门联合发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，明确到2027年实现基层慢性病全流程服务县域全覆盖，2030年形成系统连续的服务模式。
意见重点构建“枢纽-基础-支持-指导”四级协同的基层慢性病管理体系。其中，乡镇卫生院、社区卫生服务中心将以全科医疗科、慢性病一体化门诊为核心，设立“一站式”慢性病健康管理中心，承担辖区慢性病预防、诊疗、转诊对接及信息汇总职责，同时引导患者签约家庭医生；村卫生室、社区卫生服务站需依据基本公共卫生服务规范，开展慢性病健康教育、患者随访与分类干预，并配备电子血压计、血糖仪等自助设备，引导居民自检，及时识别高风险人群；紧密型医联体牵头医院或上级医院将统筹专病科室资源，加强慢性病危象及并发症管理，派出专业技术人员下沉参与基层诊疗随访，实现上下转诊无缝衔接；疾病预防控制中心等专业公共卫生机构则负责技术指导，推进慢性病监测、适宜技术推广与健康管理效果评估。
针对慢性病管理全链条，意见提出五大关键举措。在高风险人群早发现方面，基层医疗卫生机构需通过健康体检、居民自检等方式识别高风险人群，推送至慢性病健康管理中心开展评估，并提供健康体重、合理膳食等非药物干预；对确诊患者实施分类分级管理，病情稳定者按规范开展长期随访，控制不佳者调整治疗方案并增加随访频次，需转诊者及时对接上级医院，病情稳定后转回基层接续管理；对同时患2种及以上慢性病的患者，开展综合评估并制定个性化方案，整合随访内容与频次，鼓励临床药师参与多重用药指导；将中医药服务融入全流程，推广中医药适宜技术，开展中医药防病保健知识宣传；依托村（居）民委员会公共卫生委员会，组建患者自我健康管理互助小组，指导有条件患者配备智能检测设备，探索监测数据接入电子健康档案与医保平台，同时通过优化家庭医生签约服务包、健康积分兑换等方式提升群众参与度。
展开剩余28%为确保政策落地，意见从五方面强化保障。用药保障上，优化紧密型医联体慢性病用药目录，保障高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等药品供应，提供长期处方与缺药登记配送服务，探索基层参保患者医保按人头付费与慢性病管理结合模式；支持措施上，在紧密型医联体建设中强化对基层慢性病管理的支持，将慢性病防治知识纳入基层人才培训重点，完善绩效分配激励机制，基本公共卫生服务相关经费按规定从项目经费中支出并加强绩效评价；数智赋能方面，推进医联体信息平台互通与医疗、公共卫生数据联通，运用医学人工智能辅助电子健康档案管理股天下配资官网，自动生成健康评估建议；质量控制上，发挥国家、省级慢性病管理专业组织作用，压实医联体牵头医院质控责任，强化基层机构内部质量管理；工作落实上，由卫生健康部门牵头协调，相关部门协同推进，以群众健康改善与患者满意度为导向开展效果评估，总结推广典型经验，营造良好政策实施环境。
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